마음치유 프로그램 신청서(개인 상담)

※ A4 1장 내외로 자유롭게 작성해주세요.

부모님 성명		부모님 연락처
자녀 성명		자녀와의 관계
거주지(시, 구)
상담 기관	□ 가정에서 요청 (기관명 : , 연락처: ) □ 녹색교통에서 추천
* 마음치유 프로그램이란? 녹색교통운동에서 장학사업, 교육사업 외에 전문적인 상담 프로그램에 대한 꾸준한 요청으로 준비한 부모 대상 심리 치유 프로그램입니다.
1. 마음치유 프로그램에 참여하는 동기가 무엇인가요? ( ) (중복체크 가능)
□ 현재 겪고 있는 트라우마 또는 심리적 어려움을 해결하기 위해 □ 내가 트라우마가 있는지 확인하고자 □ 전문 심리 상담을 한번 쯤 받아보고 싶어서 □ 기타 ( )
2. 현재 심리적으로 겪고 있는 어려움이 있다면(자녀관계, 직장생활, 인간관계 등) 사례를 적어주세요.
3. 과거 상담 받은 경험이 있다면 아쉬웠던 점이나 좋았던 점을 작성해주세요. 없다면 마음치유 프로그램을 통해서 기대하는 바를 적어주세요.

해당 사업과 관련하여 참여자의 사례를 녹색교통운동의 컨텐츠 제작(홈페이지 게시, 모금함 활용 등)에 동의합니다.

동의 □      비동의 □

성명:            (인)