(사)녹색교통운동 장학금 지원 신청서

추천학생 이 름					생년월일(음,양)								사 진 3㎝ × 4㎝ (사진은 꼭 부착)
					성별
학 교	학교 학년 반 재학
주 소	(우 - )
	E - mail					전화번호
	보호자핸드폰							본인핸드폰
가족사항 (동거인)	이 름		생년월일			성별		관 계		직업 (학교,학년)
사고 당사자						사고 일자		년 월 일
사고 장소						사고 구분		□ 사망 □ 중증후유장해( 급)
사고경위 및 현재 생활정도	상세히 기입하시오!
보상 내용
현재 보호자				직업 / 주요 소득원					월평균소득		원
주거 현황
	자 가			전세 / 월세			영구임대		기타 (예:친척집 거주)		※국민기초생활보장법에 의한 수급자 여부
	만원			만원			/ 만원		만원 ( 집 )		□ 수급자 □ 조건부수급자 □ 해당없음
지원현황	동사무소지원			사회복지관지원			교통안전공단 재활보조금지원		교통안전공단 생활자금무이자대출		교통안전공단/주택공사 전세자금 대출금액
	만원			만원			만원		만원		만원
위와 같이 녹색교통운동 장학금을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명)

* 빈칸에 빠짐없이 내용을 기입해 주십시오.

* 현재 생활은 어떠하신지 서술식으로 반드시 상세하게 기록하시기 바랍니다.

* 지원현황은 각 항목별로 후원 받고 있는 내용과 금액을 기록해 주시면 됩니다.

개인정보 수집·이용·제공 동의서

수집·이용 목적	[녹색교통운동 장학사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 장학사업 관련 행사개최, 장학생 대상 연계 서비스 제공 등 ∙ 교통안전공단 이중지원 판단 및 확인
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 사진, 성명, 생년월일, 학교 및 재학정보, 집 주소, 전자우편 주소, 연락처, 은행정보(계좌번호) [민감정보] 주거상태, 가족관계, 월평균 소득 및 지출, 생활비 마련 방법, 기타지원 유무, 부채현황, 주거현황, 정부지원여부 [사례활용] 참여자 사례를 녹색교통운동 컨텐츠 제작(사례집, 영상, 사업 후기 등)을 홈페이지 및 모금함 등에 활용
보유·이용 기간	[이용기간] 2020년 9월 ~ 2021년 3월 [보유기간] 2020년 9월 ~ 장학금 지원 종료 후 5년간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「녹색교통운동 장학사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 보호법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 성명 : (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

장학금운영계획서

성 명
학교 및 학년 (유치원)
성장배경 및 현재 생활 (가족상황 중심)
현재의 생활 (학업 및 교우관계 등 전반적인 생활)
앞으로의 학업 계획 및 장래희망
교통안전공단 장학금 지원 대상자 탈락 사유와 장학금 운용 계획
녹색교통 후원자분들에게 하고 싶은 말

※ 기본적인 자기소개 및 앞으로의 계획, 장학금의 신청 이유 및 운용계획 등을 A4 1~2장으로 자유롭게 적으십시오. 본 계획서는 장학생 선발을 위한 중요한 자료가 되오니, 빠짐없이 기술하시기 바랍니다.