※ 장학생 선발을 위한 중요한 자료가 되오니 빠짐없이 적어주시기 바라며, 허위기록이 확인될 시에는 탈락됩니다.

2020년 녹색교통운동 대학장학금 지원신청서 (1학기)
성명						생년월일
학교명						전공 및 학년		(학)과 년
주소		(우. )
본인 휴대폰번호						보호자 휴대폰번호
집 전화번호						이메일
녹색교통운동 장학금 지원여부		□ 있음(지원기간 : 년 ~ 년) □ 없음
가족관계	※ 가족 중, 본인 외에 올해 녹색교통의 지원을 받고 있는 장학생이 있을 경우 비고란에 필히 표기바랍니다
	성명	신청자와의 관계				나이		직업			비고
사고 피해자	성명							사고일자
	지원자와의 관계	□ 부 □ 모						보험금 수령여부 및 금액			원
	사고구분	□ 사망 □ 중증후유장해 ( 급)
	의료비지출	□ 사고피해자의 중증후유로 치료비(입원, 수술등)가 지속적으로 지출 중이다. □ 가족 중에 지속적으로 치료를 받아야 할 환자가 있다. □ 가족모두 건강한 편이지만, 후유증으로 사고피해자가 가끔 병원에 방문해야한다. □ 가족 모두 건강한 편이다.
생활 실태	주 소득원				월 평균 소득액					가계부채 금액
	소득원 및 규모	근 무 지 : 소득금액 : 근무기간 : 년 월 ~ 년 월
	기타 후원금	원			수급자여부			□ 수급자 □ 조건부수급자 □ 해당없음
	주거현황	자가		전세/월세				영구임대				기타 (예:친척집 거주)
		만원 (대출금액 원)		만원 (대출금액 원)				/ 만원				만원 ( 집)
	정부지원	동사무소지원	사회복지관지원				교통안전공단 재활보조금		교통안전공단 생활자금무이자대출					교통안전공단/주택공사 전세자금대출
		만원	만원				만원		만원					만원
학력 사항	구분	학교명						졸업년도			비고
	초등학교
	중학교
	고등학교
등록금납입		2020년 1학기 등록금은 총 ( )원이며, 총 ( )원을 납입하였습니다.
등록금조달		□ 학자금대출 □ 장학금 □ 친척지원 □ 기타(아르바이트,적금 등)
장학금 수혜여부		□ 유 ( 원) □ 무						장학금 종류
본인은 위와 같이 녹색교통운동 대학장학금을 신청합니다. 20 년 월 일 이름 : (서명 또는 인) 사단법인 녹색교통운동 이사장 귀하

장학금 활용 계획서

※ 기본적인 자기소개 및 앞으로의 계획, 장학금의 필요 이유 및 운용계획 등을 A4 1~2장으로 자유롭게 적으십시오. 본 계획서는 장학생 선발을 위한 중요한 자료가 되오니, 빠짐없이 기술하시기 바랍니다.

성 명
학 교	대학(교) (학부) 과 학년
학업에 필요한 재원은 어떻게 마련했는지? (학비, 도서 구매, 생활비 등)
학업 외에 추가적으로 하는 공부, 대외활동, 동아리 등은 어떤 것이 있나요?
본인에게 녹색교통 희망장학금이 꼭 필요한 이유는 ?
희망장학금을 받는다면 어떻게 활용 할 계획인가요?
기타 (그 외 본인이 하고 싶은 말)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

수집·이용 목적	[희망장학금 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 장학사업 관련 행사개최, 장학생 대상 연계 서비스 제공 등 ∙ 한국장학재단 이중지원 판단 및 확인
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 사진, 성명, 생년월일, 학교 및 재학정보, 주소, 전자우편 주소, 연락처, 은행정보(계좌번호) [민감정보] 장학금 수혜내역, 주거상태, 가족관계, 월평균 소득 및 지출, 생활비 마련 방법, 기타지원 유무, 부채현황, 주거현황, 정부지원여부, 등록금 납입 및 조달방법 [사례활용] 참여자 사례를 녹색교통운동 컨텐츠 제작(사례집, 영상, 사업 후기 등)을 홈페이지 및 모금함 등에 활용
보유·이용 기간	[이용기간] 2020년 3월 ~ 2020년 7월 [보유기간] 2020년 7월 ~ 2025년 7월(사업 종료 후 5년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「희망장학금 지원사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 보호법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 성명 : (인)

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